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¿Qué tan eficaz es la quimioterapia?

31 Mar

Nota del editor Clínica Homeopática Zamora: Este artículo refleja la necesidad de establecer un enfoque más integral en el campo de la oncología. La homeopatía (la verdadera) como terapia encaminada a modular la reacción (enfermedad) a los miasmas (agentes causales) en los organismos vivos reclama un lugar en el tratamiento del cáncer, no solo para mejorar la calidad de vida, sino también para reducir la mortalidad.

DOCUMENTO AUSTRALIANO SOBRE LA QUIMIOTERAPIA

Un importante artículo ha sido publicado en la revista australiana Clinical Oncology. Este metanálisis, titulado “La contribución de la quimioterapia citotóxica a la supervivencia a 5 años en las neoplasias malignas de los adultos” se propuso a cuantificar y evaluar con precisión el beneficio real conferido a la quimioterapia en el tratamiento de adultos con los tipos más comunes de cáncer. Aunque el artículo ha atraído cierta atención en Australia, el país natal de los autores del documento, ha sido recibido con un completo silencio en este lado del mundo.

Los tres autores del artículo son oncólogos. El autor principal Graeme Morgan es un oncólogo de radiación en el Hospital Royal North Shore de Sídney; el Profesor Robyn Ward es un oncólogo médico en la Universidad de Nueva Gales del Sur / St. Vincent Hospital. El tercer autor, el Dr. Michael Barton, es un oncólogo de radiación y miembro de la Colaboración para la Investigación y Evaluación de Resultados de Cáncer, del Liverpool Health Service, en Sídney. El Prof. Ward también es miembro de la Autoridad de Bienes Terapéuticos del Departamento Federal Australiano de Salud y Envejecimiento, el órgano oficial que asesora al gobierno australiano sobre la idoneidad y la eficacia de los fármacos para ser enumerados en el Programa Nacional de Beneficios Farmacéuticos (PBS) Aproximadamente el equivalente de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA).

Su meticuloso estudio se basó en un análisis de los resultados de todos los ensayos clínicos controlados aleatorios (ECA) realizados en Australia y los Estados Unidos que informaron un aumento estadísticamente significativo en la supervivencia a 5 años debido al uso de quimioterapia en cáncer maligno del adulto. Los datos de supervivencia se obtuvieron de los registros de cáncer de Australia y el registro de SEER (Surveillance Epidemiology and End Results) del Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos, que abarcó el período comprendido entre enero de 1990 y enero de 2004.

En cualquier parte en que los datos eran inciertos, los autores deliberadamente se equivocaron en el lado de sobreestimar el beneficio de la quimioterapia. Aun así, el estudio concluyó que en general, la quimioterapia contribuye con poco más del 2 por ciento a la supervivencia mejorada en pacientes con cáncer.

Sin embargo, a pesar de la creciente evidencia de la falta de eficacia de la quimioterapia en la prolongación de la supervivencia, los oncólogos siguen presentando la quimioterapia como un enfoque racional y prometedor para el tratamiento del cáncer.

“Algunos practicantes siguen siendo optimistas de que la quimioterapia citotóxica mejorará significativamente la supervivencia del cáncer”, escribieron los autores en su introducción. “Sin embargo, a pesar del uso de nuevos y costosos fármacos solos o en combinación para mejorar las tasas de respuesta… ha habido poco impacto del uso en los más nuevos regímenes” (Morgan 2005).

Los autores australianos continuaron: “… en el cáncer de pulmón, la supervivencia media ha aumentado sólo en 2 meses [durante los últimos 20 años, ed.] Y se ha logrado un beneficio de supervivencia global inferior al 5 por ciento en el tratamiento adyuvante de cáncer de mama, colon y de cabeza y cuello”.

Los autores señalan que la similitud de las cifras de Australia y los EE.UU. es muy probable que el beneficio registrado de 2,5 por ciento o menos se reflejaría en otros países desarrollados también.

Básicamente, los autores encontraron que la contribución de la quimioterapia a la supervivencia a los 5 años en adultos fue de 2,3 por ciento en Australia y 2,1 por ciento en los EE.UU. Subrayan que, por las razones explicadas en detalle en el estudio, estas cifras “deben considerarse como el límite superior de la eficacia” (es decir, son una estimación optimista en lugar de una estimación pesimista). Comprensión del riesgo relativo

¿Cómo es posible que a los pacientes se les ofrezca rutinariamente quimioterapia cuando los beneficios que se obtienen con tal enfoque son generalmente tan pequeños? En su discusión, los autores abordan esta cuestión crucial y citan la tendencia por parte de la profesión médica a presentar los beneficios de la quimioterapia en términos estadísticos que, aunque técnicamente precisos, rara vez son claramente comprendidos por los pacientes.

Por ejemplo, los oncólogos frecuentemente expresan los beneficios de la quimioterapia en términos de lo que se llama “riesgo relativo” en lugar de dar una evaluación directa del impacto probable sobre la supervivencia global. El riesgo relativo es un medio estadístico de expresar el beneficio de recibir una intervención médica de una manera que, aunque técnicamente precisa, tiene el efecto de hacer que la intervención parezca mucho más beneficiosa de lo que realmente es. Si recibir un tratamiento hace que el riesgo de un paciente caiga de 4 por ciento a 2 por ciento, esto puede expresarse como una disminución en el riesgo relativo del 50 por ciento. En el valor nominal que suena bien. Pero otra manera igualmente válida de expresar esto es decir que ofrece una reducción del 2 por ciento en el riesgo absoluto, que es menos probable que convenza a los pacientes a tomar el tratamiento.

No sólo los pacientes son inducidos a error por el uso excesivo del riesgo relativo al informar los resultados de las intervenciones médicas. Varios estudios han demostrado que los médicos también son frecuentemente cautivados por este tipo de truco estadístico de la mano. De acuerdo con un estudio de este tipo, publicado en el British Medical Journal, las opiniones de los médicos sobre la efectividad de los fármacos y su decisión de prescribir estos fármacos, fue influenciada significativamente por la forma en que se informaron los ensayos clínicos de estos fármacos. Cuando los resultados se expresaron como una reducción del riesgo relativo, los médicos creían que los fármacos eran más eficaces y estaban más inclinados a prescribir que cuando los mismos resultados se expresaban como una reducción absoluta del riesgo (Bucher 1994).

Otro estudio, publicado en el Journal of Clinical Oncology, demostró que la forma en que se presentan los beneficios de supervivencia influyó específicamente en la decisión de los profesionales médicos de recomendar la quimioterapia. Dado que el 80 por ciento de los pacientes eligió lo que su oncólogo recomienda, la forma en que el oncólogo percibe y transmite los beneficios del tratamiento es de vital importancia. Este estudio demostró que cuando los médicos reciben cifras de reducción relativa del riesgo para un régimen de quimioterapia, es más probable que lo recomienden a sus pacientes que cuando se les da la información matemáticamente idéntica expresada como una reducción absoluta del riesgo (Chao 2003).

La manera en que la información médica es reportada en la literatura profesional por lo tanto claramente tiene una influencia importante en las recomendaciones de tratamiento que hacen los oncólogos. Un fármaco que se puede decir, por ejemplo, para reducir la recurrencia del cáncer en un 50 por ciento, es probable que obtenga la atención y el respeto de oncólogos y pacientes por igual, a pesar de que el riesgo absoluto puede ser sólo un pequeño – tal vez sólo 2 o 3 por ciento – y la reducción del riesgo absoluto proporcionalmente pequeña.

Para su crédito, los autores australianos del estudio sobre la efectividad de la quimioterapia abordan la cuestión del riesgo relativo versus absoluto. Sugieren que el aparente abismo entre la percepción pública de la eficacia de la quimioterapia y su actual historial mediocre puede atribuirse en gran medida a la tendencia de los medios de comunicación y la profesión médica a expresar la eficacia en términos de riesgo relativo en lugar de absoluto.

“El impacto mínimo sobre la supervivencia en los cánceres más comunes está en conflicto con las percepciones de muchos pacientes que sienten que están recibiendo un tratamiento que aumentará significativamente sus posibilidades de curación”, escribieron los autores. “En parte, esto representa la presentación de los datos como una reducción del riesgo más que como un beneficio absoluto de supervivencia y exagerando las tasas de respuesta mediante la inclusión de” enfermedad estable”.

Como ejemplo de cómo la quimioterapia es excesiva, citan el tratamiento del cáncer de mama. En 1998 en Australia, de un total de 10.661 mujeres que fueron diagnosticadas con cáncer de mama reciente, 4.638 mujeres fueron consideradas elegibles para la quimioterapia. De estas 4,638 mujeres, sólo 164 (3,5 por ciento) en realidad obtuvo algún beneficio de supervivencia de la quimioterapia. Como señalan los autores, el uso de nuevos regímenes de quimioterapia incluyendo taxanos y antraciclinas para el cáncer de mama puede aumentar la supervivencia en un 1% adicional estimado, pero esto se logra a expensas de un mayor riesgo de toxicidad cardiaca y daño nervioso.

“No hay evidencia convincente”, escriben, “que el uso de regímenes con medicamentos más nuevos y más caros es más beneficioso que los regímenes utilizados en la década de 1970”. Añaden que dos revisiones sistemáticas de la evidencia no han sido capaces de demostrar ningún beneficio de supervivencia para la quimioterapia en cáncer de mama recurrente o metastásico.

Otro factor que enturbia la cuestión es la creciente tendencia de los ensayos clínicos a utilizar lo que se denominan “puntos finales sustitutivos”, como un criterio para medir la efectividad de un régimen de quimioterapia. Esto es en lugar de usar las únicas medidas reales que importan a los pacientes – la prolongación de la vida medida por la supervivencia global y la mejora de la calidad de vida. Los criterios de sustitución, como la supervivencia libre de progresión, la supervivencia libre de enfermedad o la supervivencia libre de recurrencia, sólo pueden reflejar períodos de calma temporal en la progresión de la enfermedad. Tal estabilización temporal de la enfermedad, si ocurre en absoluto, rara vez dura más de unos pocos meses en el mejor de los casos. El cáncer suele regresar, a veces con renovado vigor, y la supervivencia generalmente no se extiende con tales intervenciones. Sin embargo, los ensayos reportados en términos de puntos finales sustitutivos pueden crear la ilusión de que las vidas de pacientes desesperadamente enfermos están siendo significativamente extendidas o más soportables por la quimioterapia, cuando en realidad no es así.

En resumen, los autores afirman:

“La introducción de la quimioterapia citotóxica para los tumores sólidos y el establecimiento de la sub-especialidad de la oncología médica se han aceptado como un avance en el tratamiento del cáncer.” Sin embargo, a pesar de las demandas tempranas de la quimioterapia como la panacea para curar todos los cánceres, la quimioterapia se limita a pequeños subgrupos de pacientes y se produce principalmente en las neoplasias malignas menos comunes”. Para arrancarse los cabellos.

En vista de la naturaleza altamente controvertida de las conclusiones del estudio, se podría haber esperado que recibiera una enorme atención internacional. En cambio, la reacción mediática se ha limitado en gran medida a la tierra natal de los autores de Australia; el estudio no recibió casi ninguna cobertura en los EE.UU. De hecho, aunque el documento apareció en diciembre de 2004, hubo cobertura limitada, incluso en Down Under. Los autores fueron entrevistados para el programa de la Australian Broadcasting Corporation (ABC), The Health Report, en abril de 2005. Sin embargo, su documento no llegó a la atención de la mayoría de los médicos hasta que un periódico de práctica médica ampliamente distribuido, el Australian Prescriber, publicó un editorial sobre el estudio a principios del 2006.

En ABC’s Health Report, el Profesor Morgan, autor principal del documento, reiteró las conclusiones del estudio de que la quimioterapia había sido aceptada desmedidamente, y señaló el hecho de que la reducción del riesgo relativo se utiliza como el criterio de eficacia, con sus enormes diferencias porcentuales.

Por la imparcialidad, el presentador, Norman Swan, entrevistó al Prof. Michael Boyer, jefe de oncología médica en el Royal Prince Albert Hospital de Australia, Sídney. Incapaz de negar la validez de los hallazgos esenciales del estudio, el Profesor Boyer intentó una evasiva quisquillosa a la metodología de los autores. Sugirió que la cifra para la eficacia de la quimioterapia era en realidad algo mayor de lo que el estudio había concluido. Aun así, cuando se le presionó, la cifra más favorable que pudo presentar fue que la quimioterapia podría efectivamente ser eficaz en el 5 o 6 por ciento de los casos (en lugar de alrededor del 2 por ciento).

Entrevistado por el Prescriptor australiano, el Prof. Boyer comentó de manera similar: “Si empiezas… diciendo cuánto agrega la quimioterapia a la gente que realmente puedes usarla [en], los números empiezan a subir… hasta 5 por ciento o 6 Por ciento “(Segelov 2006).

En mi opinión, este tipo de jalada de cabellos maldice a la quimioterapia con elogios débiles. En realidad confirma el mensaje central del estudio de los tres críticos. Si la mejor defensa de la quimioterapia a la que la oncología ortodoxa puede llegar es que en realidad puede ser eficaz para el 5 o 6 por ciento de los pacientes con cáncer, en lugar de sólo el 2 por ciento, entonces seguramente es hora de una reevaluación radical del uso generalizado de ésta modalidad tóxica en el tratamiento del cáncer. Cualquier cifra – el 2 por ciento o el 6 por ciento – vendrá como un shock para la mayoría de los pacientes a los que se les ofrece este tipo de tratamiento, y debe generar serias dudas en la mente de los oncólogos en cuanto a la ética de ofrecer quimioterapia sin advertir explícitamente a los pacientes de sus perspectivas poco probables para éxito.

También fue sorprendente que el ortodoxo Prof. Boyer se quejara de que una de las principales deficiencias del estudio era que insistía en medir los beneficios absolutos en lugar de los relativos. Cuestionado por el entrevistador acerca de si no había violaciones del consentimiento informado implícito en la forma en que los beneficios del tratamiento se presentaban por lo general, el Prof. Boyer defendió el uso de la reducción del riesgo relativo con un tono más impresionante:

“Uno de los problemas de este artículo [de Morgan, ed.] Es que utiliza beneficios absolutos en lugar de beneficios relativos”, protestó: “… el beneficio relativo es una reducción de un tercio en el riesgo de muerte”.

Esto, por supuesto, es precisamente el revés del argumento de los autores del estudio, quienes demostraron claramente la naturaleza engañosa de la reducción del riesgo relativo como medio de describir la eficacia de la quimioterapia.

Otros críticos emergen

El profesor Morgan y sus colegas australianos no son los únicos en criticar el uso omnipresente del riesgo relativo como un medio para inflar la eficacia del tratamiento. Ha habido otros en los últimos años que también han expresado su preocupación por esta tendencia. Por ejemplo, James McCormack, PharmD, miembro de la Facultad de Ciencias Farmacéuticas de la Universidad de Columbia Británica, en una carta dirigida al editor de la revista the medical practice journal American Family Physician, fijó este mismo punto sobre el riesgo relativo vs. absoluto con gran claridad .

El Dr. McCormack tomó como ejemplo la prescripción de los fármacos bisfosfonato en el tratamiento y la prevención de la osteoporosis … pero idénticos problemas se aplican al uso de fármacos contra el cáncer. La revista en cuestión había escrito que uno de esos fármacos produjo casi “un 50 por ciento de disminución” en el riesgo de nuevas fracturas. Dirigiéndose a un paciente hipotético, el Dr. McCormack reinterpretó esta declaración en términos de riesgo absoluto: “Sra. Jones, su riesgo de desarrollar una … fractura durante los próximos tres años es de aproximadamente el 8 por ciento. Los próximos tres años, ese riesgo se puede reducir del 8 por ciento a alrededor del 5 por ciento, o una diferencia de poco más del 3 por ciento “. Por supuesto que suena mucho menos impresionante que decir que la toma de la droga disminuirá el riesgo de fractura por casi la mitad, aunque técnicamente ambas son formas matemáticamente exactas de expresar el beneficio que se obtendrá con la terapia.

La buena y la mala noticia

Las noticias sobre tratamientos convencionales contra el cáncer parecen llegar en dos variedades: buenas y malas. Buenas noticias, lo que significa que los tratamientos convencionales funcionan bien, a menudo genera amplia cobertura de prensa y declaraciones entusiastas de los funcionarios de salud. Por otro lado, las malas noticias, como el hecho de que los tratamientos convencionales han sido generalmente sobreestimados, por lo general viene y pasa sin ser visto, no atrayendo la atención de los medios de comunicación.

Un ejemplo del primer tipo es el reciente anuncio de que por primera vez en 70 años, el número absoluto de muertes por cáncer en Estados Unidos había disminuido. El Dr. Andrew C. von Eschenbach, director del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) de los Estados Unidos, calificó esto como una “noticia trascendental”. Del mismo modo, el Dr. Michael Thun, jefe de investigación epidemiológica de la Sociedad Americana del Cáncer, dijo que era “un hito notable”. ¿Qué tan grande fue esta disminución? Como se informó en un boletín reciente, las muertes se redujeron en un total de 370, de 557.272 en 2003 a 556.902 en 2004. Expresado como un porcentaje del total, representa una disminución de siete centésimas del uno por ciento (0.066 por ciento).

Contrasta la cobertura entusiasta de esta pequeña mejora en la tasa anual de mortalidad por cáncer con el apagón casi total de los medios (al menos en Norteamérica) a este crítico artículo de Australia. Sin embargo, nada puede ocultar el hecho de que la quimioterapia, para la mayoría de las indicaciones, tiene mucha menos efectividad de la que el público está siendo llevado a creer. El Dr. Morgan y sus colegas merecen la gratitud de todos los lectores por haber señalado esto a sus colegas de todo el mundo.

Firma -Ralph W. Moss, Ph.D.

Source: Australian Broadcasting Company, accessed November, 2008

References:

Australian Broadcasting Corporation (ABC) Health Report — Available from: http://www.abc.net.au/rn/talks/8.30/helthrpt/stories/s1348333.htm

Bucher HC, Weinbacher M, Gyr K. Influence of method of reporting study results on decision of physicians to prescribe drugs to lower cholesterol concentration. BMJ. 1994;309:761-764.

Chao C, Studts JL, Abell T, et al. Adjuvant chemotherapy for breast cancer: how presentation of recurrence risk influences decision-making. J Clin Oncol. 2003; 21 (23):4299-4305.

Morgan G, Ward R, Barton M. The contribution of cytotoxic chemotherapy to 5-year survival in adult malignancies. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2004;16(8):549-60.

Segelov, E. The emperor’s new clothes — can chemotherapy survive? Australian Prescriber. 2006; 29 (1):2-3

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